＝第（　　）回 JMGF / ジュニア MMA ＆ グラップリング ファイト＝

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　出場申込書

　　　ふりがな

 　　　氏名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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　　　保護者署名 ：                                     　㊞

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　住所 ： 〒

  

　電話番号 ： 　　　　（　　　　　）                     

　所属ジム/道場 名 ：                                    

　ジム/道場 代表者氏名 :                                

　ジム/道場 連絡先 ：                                    

 

　<選手データ>

　　身長 ：　　　　　　　　　cm

　　体重 ：　　　　　　　　　kg

　　生年月日 ：　　　　　　年　　　　月　　　日生

　　年齢 ：　　　　　　　　歳(学年　小・中・高　　　　　生)

　　性別 ：　男　・　女　　　

 

 

　格闘技歴/試合経験 ：　有 ・ 無　　　　　　　

                                              年　　　　ヶ月

　試合戦績

 

 

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　＝参加希望クラス＝　MMA　・　グラップリング ・　どちらも参加

　　MMA : Aクラス・Bクラス・Cクラス・SCクラス

　　グラップリング：　 Aクラス ・ Bクラス ・ Cクラス ・ SCクラス

　　　※エントリーの状況により 希望クラス以外で試合をマッチングする場合があります。

　　　※各クラス 体重差は ＋ － ５ｋｇ を目安に試合を組みます。

 

出場選手は本大会ルール及び規約を厳守し、全力を尽くし正々堂々と試合をする事。勝敗の　判定・結果に関し主催者・大会関係者に一任し、一切の異議申し立てしない事、また大会運営は選手の安全に注意し行うが試合中の怪我・事故・死亡・後遺症に対しては自己の責任とし出場選手・保護者・ジム/道場責任者は主催者・大会関係者に一切の異議申し立てしない事を誓う。

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　選手氏名　　　　　　　　選手保護者

　同意署名（選手 及び 保護者）：　　　　　　　　　　　/

                                                                                         

　〒275-0002　　千葉県習志野市実籾１－４－１　ゴールドショップ習志野B1

　「Studio Spin On  MSD護心道」　MGF係　　　TEL・FAX　047-409-7955

 

　◎MGF / グラップリング ルールは MSD護心道 公式ブログにて記載されております。https://blog.goo.ne.jp/goshindou